თამუნა დალაქიშვილი

საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში ჩართული სამედიცინო დაწესებულებების მიმართ სახელმწიფო რეგულაციებს ამკაცრებს. მოთხოვნები, რომლებიც წელს ამოქმედდა და ამბულატორიულ დაწესებულებებსა და სტაციონარებს ახალ კრიტერიუმებს უწესებს, იმ  მრავალრიცხოვან დარღვევებს მოჰყვა, რომლებიც სამედიცინო დაწესებულებების მონიტორინგის შედეგად გამოვლინდა. ჯანდაცვის პროგრამაში ჩართული სამედიცინო დაწესებულებების რაოდენობა საკმაოდ დიდია, მთელი ქვეყნის მასშტაბით პროგრამაში ჩართულია  300-მდე სამედიცინო დაწესებულება. ის, რომ სამედიცინო დაწესებულებების რაოდენობით   რეკორდული მაჩვენებელი გვაქვს, ფაქტია – წლების განმავლობაში, გაურკვეველ სივრცეებსა და გაუმართავ ინფრასტრუქტურაში იხსნებოდა კლინიკები, რომლებიც არა თუ რაიმე სტანდარტს, ელემენტარულ ჰიგიენურ ნორმებსაც კი ვერ აკმაყოფილებდნენ, მათი მთავარი მიზანი იყო – სახელმწიფოს მიერ ჯანდაცვის პროგრამებზე  გამოყოფილი თანხებიდან მათაც  რაიმე  შეხვედროდათ. ამიტომაცაა, რომ იმის მიუხედავად, ყოველწლიურად იზრდება ჯანდაცვაზე გაწეული სახელმწიფო დანახარჯები, საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ეფექტურობის მაჩვენებელი კვლავ ჩამორჩება ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციების მიერ დადგენილ სტანდარტებს. როგორც სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის მართვის დეპარტამენტის უფროსმა მაია  ხომერიკმა ჩვენთან საუბარში განაცხადა, აქტიურად მიმდინარეობს სამკურნალო დაწესებულებების რეგულირების, მათ შორის სალიცენზიო და სანებართვო პირობებისა და აკრედიტაციის მექანიზმების გაუმჯობესება. რეგულაციების გამკაცრება რომ აუცილებელია, ეს ბოლო წლების პრაქტიკამაც  გვიჩვენა. არც ექსპერტები მალავენ და არც ჯანდაცვის სფეროს მაღალჩინოსნები, რომ ასეთ კლინიკებში და არა მხოლოდ ასეთში, ყველაზე კარგად გამართული  შლაგბაუმებია. საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვა მხოლოდ მათი გავლის შემდეგ იწყება.   

მაია მაღლაკელიძე-ხომერიკი, სოციალური მომსახურების სააგენტოს საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის  მართვის დეპარტამენტის უფროსი:

– საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამაში  მთელი ქვეყნის მასშტაბით ჩართულია 300-მდე სამედიცინო დაწესებულება, აქედან 193 დაწესებულება ფუნქციონირებს თბილისში. პროგრამაში ჩართული კლინიკებიდან 220 სტაციონარული დაწესებულებაა. 2017 წელს პროგრამაში განხორციელდა ცვლილებები, რომელთა მიზანიც იყო მიმწოდებლის პასუხისმგებლობის ამაღლება და მის მიმართ გამოყენებული საჯარიმო სანქციების სამართლიანი და ეფექტური მართვა.

ის მოთხოვნები, რასაც  საყოველთაო დაზღვევის პროგრამაში ჩართული სამედიცინო დაწესებულებები უნდა აკმაყოფილებდნენ, საკანონმდებლო ნორმატივებით არის განსაზღვრული. კლინიკა, რომელიც ვერ გადის ლიცენზიის პირობებს, ის პროგრამაში  ვერ მოხვდება. გეგმური ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელს უფლება აქვს, გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების კომპონენტის ფარგლებში მომსახურება გაუწიოს მხოლოდ გარკვეული  მცირე  ქირურგიული ოპერაციებისა და მანიპულაციების შესაბამისად, რაც შეამცირებს არაკვალიფიციური და არასრული სერვისების მიწოდებას, რის საფუძველზეც 140-მდე გეგმური ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელს განესაზღვრა სერვისის მიწოდების კონკრეტული კრიტერიუმები. გადაუდებელი სტაციონარული სერვისის  კომპონენტში თბილისში, ქუთაისსა და  ბათუმში გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების კომპონენტით მიმწოდებლები უნდა ფლობდნენ გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურებისა (EMERCENCY) და რეანიმაციის სანებართვო დანართს; სადაც გათვალისწინებულია ძალიან ბევრი ნიუანსი: შესაბამისი აღჭურვილობა, რეანიმაციული საწოლების თანაფარდობა საერთო საწოლების რაოდენობასთან,  პროფილური საწოლებით დატვირთვა და ა.შ. თუ მიმწოდებელი ამ თანაფარდობას დაარღვევს, ის გარკვეული მომსახურებების უფლებას კარგავს  გარკვეული ვადით. 2018 წლის 1-ელ იანვარს გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების მიმწოდებლის სტატუსი შეუჩერდა 40-ზე მეტ სამედიცინო დაწესებულებას, მათ შორის იყო რამდენიმე ცნობილი კლინიკაც, მაგალითად, ჰელსიკორი, წულუკიძის სახელობის უროლოგიის ეროვნული ცენტრი  სავალდებულო პირობების, EMERCENCY-სა და რეანიმაციის სანებართვო დანართის ნაწილის  შეუსრულებლობის გამო. მათ მხოლოდ ამ კომპონენტით ჰქონდათ შეჩერებული საყოველთაო დაზღვევის პროგრამის ბენეფიციარების მომსახურება, თუმცა მას შემდეგ, რაც დააკმაყოფილეს გადაუდებელი სამედიცინო მომსახურებისა (EMERGENCY) და რეანიმაციის სანებართვო პირობა, უკვე 20-მდე კლინიკამ აღიდგინა ეს სტატუსი. 

– რა ინფორმაციას ფლობთ ნ.ყიფშიძის სახელობის ცენტრალურ საუნივერსიტეტო კლინიკასთან დაკავშირებულ დარღვევებზე, რომელზეც საუბრობს საპარტნიორო ფონდი, ორგანიზაცია, რომელსაც  გასულ წელს სამართავად გადაეცა ეს კლინიკა?

– ამ კლინიკაში მიმდინარეობს კომპლექსური მონიტორინგი, ჩემი ინფორმაციით, მონიტორინგს ახორციელებს როგორც საპარტნიორო ფონდი, ასევე სამედიცინო საქმიანობის რეგულირების სააგენტო. ისეთი დარღვევების შესახებ, რომლებიც საყოველთაო დაზღვევის პროგრამიდან კლინიკის გათიშვას გამოიწვევდა, ამ ეტაპზე ინფორმაცია არ გვაქვს. კლინიკების მონიტორინგი მუდმივად მიმდინარეობს, არსებობს  ექვსწლიანი პერიოდი, რომლის განმავლობაშიც  სამედიცინო  დაწესებულება აუცილებლად უნდა იყოს შესწავლილი. წელს მიმდინარეობს დიდი კლინიკების მონიტორინგი, მომავალ წელს მათი ძირითადი ნაწილის კონტროლი დასრულდება.

  – ძირითადად რა სახის დარღვევები ვლინდება კლინიკების მონიტორინგის შედეგად? ყველას გვახსოვს, გასულ წელს, როდესაც მონიტორინგის პირველი ეტაპი მიმდინარეობდა, ჯანდაცვის მინისტრმა საჯაროდ განუცხადა სამედიცინო დაწესებულებების ხელმძღვანელებს, რომ კლინიკებში არსებული დარღვევების ფონზე ყველაზე გამართულად შლაგბაუმები მუშაობდა. 

– სამწუხაროდ, ეს იყო რეალობა, შლაგბაუმები, სამედიცინო დაწესებულებების შესასვლელებთან ისევაა დარჩენილი, თუმცა   დარღვევების უმეტესობა, რაც შეეხებოდა ინფრასტრუქტურულ და ნარჩენების გატანასთან დაკავშირებულ პრობლემებს, დღეის მდგომარეობით შედარებით გამოსწორებულია. ამ მხრივ, უკეთესი მდგომარეობა გვაქვს, თუმცა პრობლემები, მეტ-ნაკლებად  არის, როგორც ამბულატორიულ დაწესებულებებში, ისე სტაციონარულში, განსხვავებულია ამ პრობლემების სპეციფიკა. ამჟამად მიმდინარეობს მონიტორინგის მეორე ეტაპი. მოწმდება აბსოლუტურად ყველა კლინიკა ინფექციების კონტროლის ნორმებთან დაკავშირებით, უკვე არსებობს 12-მდე კლინიკის მონაცემები, სადაც არსებითი დარღვევები ჯერჯერობით არ დაფიქსირებულა.  

გასულ წელს რაც მონიტორინგის შედეგად გამოვლინდა და საკმაოდ დიდი აჟიოტაჟი მოჰყვა, იყო პერინატალური სერვისების მიმწოდებელი სამედიცინო დაწესებულებების დაჯარიმების ფაქტები. 2017 წლიდან დაიწყო პერინატალური სერვისის მიმწოდებლებთან სელექციური კონტრაქტების გაფორმება, რომელიც ითვალისწინებდა პროგრამაში იმ სამშობიარო დაწესებულების ჩართვას,  რომელთაც წინა წლის მონაცემებით ჰქონდათ დაფიქსირებული 500 მშობიარობა და მინიჭებული ჰქონდათ პერინატალური სამსახურების ლეგიონალიზიის მიხედვით მეორე დონე. პროგრამისა და ხელშეკრულების პირობებიდან გამომდინარე, 2018 წელს პროგრამის მიმწოდებლის სტატუსი შეუწყდა 5 დაწესებულებას, მათ შორის ჯანმრთელობის სახლს, წმ. იოაკიმე და ანას სახელობის სამშობიარო სახლს. 17 სამედიცინო დაწესებულებას  დაეკისრა საჯარიმო სანქცია.   

– რას ითვალისწინებს საჯარიმო სანქციები და როგორ ხდება შეჩერებული სტატუსის აღდგენა?  

– კლინიკა მიმართავს სოციალური მომსახურების სააგენტოს და  მათ ხუთი დღის ვადაში უნდა აღუდგეთ მიმწოდებლის სტატუსი, ეს ხდება მას შემდეგ, რაც პროგრამიდან გამოთიშული  სამედიცინო დაწესებულებები სავალდებულო პირობების გამოსწორებას შეძლებენ.  მათ გამოსასწორებლად ეძლევათ გონივრული ვადა, რომელიც დაკავშირებულია დარღვევების რაოდენობასთან და ხასიათთან. თუ ხარვეზი მოიცავს ინფრასტრუქტურულ პრობლემებს, დაწესებულებას უფრო ხანგრძლივი ვადა ეძლევა მათ გამოსასწორებლად. პერინატალური სერვისების მიმწოდებელი სამედიცინო დაწესებულებისთვის სტატუსის აღდგენა განსხვავებულად ხდება. მათ, პირველ რიგში, უნდა დააკმაყოფილონ რაოდენობრივი კრიტერიუმი – ერთი წლის განმავლობაში 500 მშობიარობა, მშობიარობის თავისებურებიდან გამომდინარე სამშობიარო სახლს ერთი წელი აუცილებლად სჭირდება, რომ მშობიარეთა ეს რაოდენობა მიიღოს და  ფუნქცია აღიდგინოს, თუმცა შეჩერებული სტატუსის პერიოდშიც, მათ შეუძლიათ, სამედიცინო მომსახურება გაუწიონ პაციენტებს, უბრალოდ, ისინი ვერ ისარგებლებენ საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამით. სოციალური მომსახურების სააგენტო უშუალოდ ახორციელებს სამედიცინო დაწესებულებების საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამაში ჩართვასა და გამორთვას. ჩვენი სამსახურის კონტროლის დეპარტამენტი ახორციელებს პროგრამით განსაზღვრული პირობების შესრულების კონტროლს შერჩევითი შემოწმების გზით, ზედამხედველობის ნებისმიერ ეტაპზე. ჩვენი სამსახურის მიერ ხორციელდება მონიტორინგი და ინსპექტირება, ხოლო რევიზიას ახორციელებს სამედიცინო საქმიანობის რეგულირების სააგენტო. საყოველთაო დაზღვევის პროგრამიდან კლინიკის გამოთიშვა ფინანსურ საჯარიმო სანქციებთან არ არის დაკავშირებული, საჯარიმო სანქციების დაწესება ხდება ისეთ შემთხვევებში, როდესაც მიმწოდებელი არღვევს პროგრამით გათვალისწინებულ კრიტერიუმებს. წლის განმავლობაში პროგრამის ფარგლებში მილიონ-ნახევარი სამედიცინო მომსახურების შემთხვევა ფიქსირდება, შერჩევითი გზით იწყება ამ შემთხვევების მონიტორინგი, მონიტორინგის ეტაპზე მოწმდება შემთხვევების 30%. საჯარიმო სანქციის ოდენობა დამოკიდებულია იმაზე, რა ტიპის დარღვევასთან გვაქვს საქმე, რაც ხშირად ათასობით ლარითაც განისაზღვრება.

– სელექციური კონტრაქტები, გარდა სამშობიარო კლინიკებისა, სხვა პროფილის სამედიცინო დაწესებულებებთანაც გაფორმდა?

– თუ ჩვენ სელექციურ კონტრაქტს დავარქმევთ უშუალოდ ხელმოწერით გაფორმებულ კონტრაქტს, ეს ფორმა ჯერ სხვა პროფილის კლინიკებთან დაკავშირებით არ ამოქმედებულა, თუმცა წელს, პირველი იანვრიდან ისე ზუსტად განისაზღვრა კრიტერიუმები,  რა შემთხვევაში ვერ ჩაერთვება კლინიკა საყოველთაო დაზღვევის პროგრამაში, ეს გარკვეულწილად არაა ხელმოწერით გაფორმებული კონტრაქტი, მაგრამ სელექცია ნამდვილად არის. ასევეა გადაუდებელ ამბულატორიულ დაწესებულებებზეც – გეგმური ამბულატორიული  მომსახურების მიმწოდებლები ვერ იქნებიან სრული ფორმატით გადაუდებელი ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებლები, გარდა გარკვეული ნოზოლოგიების დროს ჩარევებისა.

2018 წლის 15 თებერვლიდან თბილისის სტაციონარებში სავალდებულო გახდა ელექტრონული რეცეპტების გამოწერა, რაც უზრუნველყოფს მონიტორინგს და ერთსა და იმავე ჯგუფს მიკუთვნებული სხვადასხვა მედიკამენტების გამოწერას. შესაბამისად, შემცირდება, ბენეფიციარების მიერ მედიკამენტებზე ჯიბიდან გაწეული დანახარჯები. გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების მიმწოდებელი ვალდებულია აღნიშნული ტიპის ბენეფიციარებისთვის პროგრამით განსაზღვრული ლიმიტის ამოწურვის შემდეგ მომსახურება გააგრძელოს პროგრამით განსაზღვრული ტარიფებით. აქამდე გადაუდებელი სტაციონარული მომსახურების პროგრამით განსაზღვრული ლიმიტის, 15 ათასი ლარის, ამოწურვის შემდეგ პაციენტს შემდგომი მომსახურების ანაზღაურება უხდებოდა კლინიკის  შიდა ტარიფებით, რაც ზოგჯერ 2-3 ჯერ აღემატებოდა პროგრამის პირობებით განსაზღვრულ თანხას,  ანალოგიური ცვლილებები ეხება კრიტიკული მდგომარეობებისა და ინტენსიური თერაპიით მოსარგებლე ბენეფიციარების  მომსახურების ტარიფს, რაც ძალიან მძიმე ტვირთი იყო  ცვლილებების დაწესებამდე. 2017 წლის 1-ლი მაისიდან განსხვავებული ტარიფით ანაზღაურდება კრიტიკული მდგომარეობებისა და ინტენსიური თერაპიით მოსარგებლე ბენეფიციარების  მომსახურება. 14-21;  21-45 და 45 დღეზე მეტი დაყოვნების ანაზღაურება ხდებოდა კლინიკების მიერ დაფიქსირებული ტარიფებით. პირველი დონის ინტენსიური მკურნალობის ტარიფი იყო 1000 ლარამდე, მეორე დონის – 1200 ლარამდე, ხოლო მესამე დონის ინტენსიური მკურნალობის – 1600 ლარამდე, კრიტიკული მდგომარეობების ანაზღაურება ხდება უკვე სახელმწიფოს მიერ დადგენილი ტარიფით – პირველი დონის მკურნალობის მაქსიმუმია 300 ლარი, მეორე და მესამე დონეების – მაქსიმუმ 600 ლარი. ტარიფი მცირდება კლინიკაში დაყოვნებიდან გამომდინარე 14-21 საწოლდღის დაყოვნების შემთხვევაში საწყისი ტარიფის 80%, 21-45 საწოლდღის შემთხვევაში საწყისი ტარიფის 60%, ხოლო უფრო მეტი დღით დაყოვნების შემთხვევაში საწყისი ტარიფის 10%.

– ფინანსური მანიპულაციები და სახელმწიფო თანხების არასწორად განკარგვა კლინიკების უმეტესობისთვის უცხო არ ყოფილა. რა ღონისძიებებს ატარებს სამინისტრო, რომ საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის ფარგლებში გაწეული სამედიცინო მომსახურება უფრო ხარისხიანი გახდეს და საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამა რეალურად პაციენტების საჭიროებებს მოხმარდეს.     

– მონიტორინგის ჯგუფი ამ მიმართულებით ძალიან აქტიურად მუშაობს. ძალიან მნიშვნელოვანია გაიდლაინების ფორმირება, რაზეც მიდის მუშაობა, თუმცა თუ ეს თანამშრომლობა არ იყო ორმხრივი,  სახელმწიფოსა და სამედიცინო დაწესებულებებს შორის, შედეგი არ დადგება. სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების მხრიდან, სამწუხაროდ, მაინც ჩანს ინტერესი, რომ, რაც შეიძლება მეტი თანხა მიიღონ  სახელმწიფო პროგრამიდან. ჯანდაცვაზე სახელმწიფო დანახარჯების მნიშვნელოვანი ზრდის მიუხედავად, ის კვლავ ჩამორჩება საშუალოზე მაღალი განვითარების ქვეყნების მაჩვენებლებს. სუსტის პირველადი ჯანდაცვის რგოლი, რაც გარკვეულწილად განაპირობებს გადაუდებელი სამედიცინო შემთხვევის ზრდას. საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის პროგრამის ზედამხედველობის გაძლიერებისა და ხარჯების სტაბილიზაციის კუთხით განხორციელდა ძალიან ბევრი ღონისძიება, თუმცა მაინც დიდ პრობლემას წარმოადგენს გაუმართლებელი არამიზნობრივი ინტერვენციები. იშვიათი არ არის შემთხვევები, როდესაც ხანდაზმულ ან ინოპერაციულ პაციენტს უტარდება ოპერაციული მკურნალობა, რასაც თან სდევს ინტენსიური მკურნალობა, მოვლითი გახანგრძლივებული ჰოსპიტალიზაცია, ან ლეტალური გამოსავალი. ამ მხრივ აღსანიშნავია ხანდაზმულ პაციენტებთან ჩატარებული რთული კარდიოქირურგიული ოპერაციები და ავთვისებიანი სიმსივნის ტერმინალურ სტადიაზე ჩატარებული „რადიკალური“ ოპერაციები. ჩვენი სისტემისთვის საკმაოდ დიდი გამოწვევაა ეროვნული, ხარჯთეფექტური გაიდლაინების და პროტოკოლების სიმწირე, თუმცა ჩვენ აქტიურად ვმუშაობთ, რომ ამ მიმართულებით სტანდარტი გავზარდოთ.